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Mão e Punho

Osteoartrose dos dedos e rizartrose

A artrose dos dedos é uma das causas mais comuns de queixas nas mãos, especialmente em pacientes acima dos 70 anos. Embora a causa específica da artrose não esteja esclarecida, existe um componente genético familiar, além do uso repetido das mãos ao longo da vida. A artrose acomete as articulações das mãos mais do que qualquer outra articulacão do corpo. Geralmente se apresenta com aumento do tamanho articular, dor, sensibilidade e deformidades. O tratamento se baseia em controle dos sintomas com medicamentos, ortetização para proteção articular, adaptação das atividades cotidianas e eventualmente há necessidade de tratamento cirurgico.

A rizartrose é um tipo específio de artrose dos dedos que acomete a base do polegar. Estima-se que acometa uma em cada três mulheres e um em cada oito homens. Apresenta-se com dor localizada, além de deformidade no restante do polegar. Assim como os outros tipos de artrose o tratamento é inicialmente clínico através do uso de órtese, sendo o tratamento cirurgico reservado para casos em que não há resposta satisfatória inicialmente.

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Síndrome da dor complexa regional (distrofia simpatico reflexa)

A síndrome da dor complexa regional é uma evento frequente após traumas e cirurgias em mãos. Se trata de dor regional associada a alterações do sistema nervoso autônomo, atrofia e limitação funcional. Apresenta-se com edema, vermelhidão, dor desproporcional, queimação, sudorese e alterações de pele, pêlos e unhas. Com o tempo os sintomas mudam e passam a ser palidez, atrofia, porém com persistência da dor.


A causa mais comum é a fratura de radio distal, porém pode ser encontrada em outras situações como pós operatório de cirurgias, lesões de nervo ou após pequenos traumas.


A principal forma de tratamento é a prevenção, que é feita com o controle do edema, da dor pós-operatoria e início precoce da terapia ocupacional, focando em ganho de movimentação. Uma vez instalada a síndrome da dor complexa regional, o tratamento também é clinico, mas deve ser associado a medicações específicas para o controle desse tipo de dor crônica.

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Gatilho dos dedos

O engatilhamento tendíneo dos dedos é uma das causas mais comuns de disfunção e dor nas mãos. Cursa com travamento doloroso dos dedos, que pode ser ou não reversível.


Acomete mais frequentemente mulheres de meia idade, podendo ocorrer em múltiplos dedos simultaneamente. Está associado a doenças como diabetes, artrite reumatóide, entre outras.


O engatilhamento ocorre devido ao pinçamento dos tendões nas polias retinaculares na região do metacarpo a medida que os dedos se movimentam.A maioria dos pacientes podem ser tratados conservadoramente. Faz-se a infiltração de corticoide e ortetização. Caso haja falha desse, realiza-se a liberação cirurgica da polia que limita o deslizamento tendíneo

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Infecções

As mãos são especialmente susceptíveis a infecções. Os dedos sofrem repetidos traumas durante as atividades cotidianas domésticas ou no trabalho, permitindo que bactérias causem diferentes tipos de infecções agudas, como por exemplo a paroníquea (frequente após procedimentos de manicure), félon e outros. Nesses casos ocorre dor, vermelhidão e calor local, podendo até haver drenagem de secreção purulenta.


Existem também as infecções crônicas, que são causadas por bactérias e fungos. São mais comuns em pessoas que colocam as mãos imersas em água (lavando louça por exemplo). Caracteristicamente se arrastam por semanas e podem causar deformidades da pele e na unha.


Tanto as infecções agudas quanto as crônicas podem ser tratadas com medidas locais, medicações e eventualmente com procedimentos cirurgicos

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Lesões ungueais traumáticas

As lesões traumáticas da unha são frequentes no dia a dia do pronto Socorro de Ortopedia. Os mecanismos mais comuns são acidentes com portas, com ferramentas de trabalho ou de jardinagem e preensão entre dois objetos. Crianças e adultos jovens são os mais acometidos. O terceiro dedo, por ser mais longo, é o mais frequentemente envolvido.


É fundamental que na avaliação inicial seja feito uma radiografia para avaliar a associação com fratura. Se houver ferimento, esse deve ser lavado sob anestesia local.


Os traumas na unha podem causar um hematoma sub ungueal (mancha roxa na unha). Se o hematoma ocupar grande parte da unha e estiver causando dor, esse pode der drenado para alívio dos sintomas.


Se a unha estiver quebrada ou avulsionada é importante examinar o leito ungueal, pois, se houver lesão do mesmo, esse deve ser reparado para evitar a formação de deformidades ungueais incapacitantes


Nas lesões de ponta de dedo podem haver comprometimento da polpa digital, do eponíqueo (‘raiz da unha’), fratura da falange e até mesmo amputação da ponta do dedo. O tratamento conjunto dessas lesões pode ser feito com curativos específicos, retalhos, enxertos, fixação ossea, ou com a combinação de métodos. Terapêutica inadequada pode resultar em unhas em gancho, cornos ungueias e unhas distróficas. É fundamental o tratamento por um especialista afim de evitar deformidades incapacitentes no futuro.

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Fraturas do radio distal (punho)

As fraturas do radio distal correpondem a aproximadamente 16% das fraturas tratadas pelos ortopedistas. Existem três grupos populacionais que concentram a incidência dessas fraturas. O primeiro são as crianças, com traumas em atividades recreacionais. O segundo são homens jovens com fraturas relacionadas a traumas de alta energia, como os acidentes motociclisticos. O terceiro são as mulheres idosas, com traumas de baixa energia, relacionados a osteoporose e frequentemente associados a fratura do fêmur proximal e do úmero proximal.


Cada grupo de pacientes possui uma estratégia de tratamento e reabilitação. Frequentemente são fraturas complexas com muita fragmentação articular, o que exige um conhecimento anatômico detalhado e domínio dos diferentes métodos de fixação de fratura.

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Lesões tendíneas

Do total de lesões traumáticas, 19% ocorrem nas mãos. Sempre que ocorrer ruptura da pele há risco potencial de lesão tendínea, seja dos flexores ou dos extensores.


As lesões tendíneas são umas das mais frequentes causas de procura ao pronto Socorro de ortopedia. Acometem desde crianças, quando vitmas de ferimentos corto-contusos recreacionais, até adultos, decorrente de acidentes domésticos (cortes com faca ou vidro) ou de acidentes trabalhistas, que frequentemente causam lesões neurotendíneas complexas.


Diante de um acidente cortante nas mão é recomendado que o ferimento seja lavado com água e coberto com uma gaze ou pano limpo até a chegada ao pronto atendimento. Caso nao seja disponível um ortopedista no primeiro momento, a lesão deve ser lavada e suturada até que o paciente consiga uma consulta com o médico especialista para uma avaliação detalhada e para programar o tratamento definitivo.
As lesões tendíneas necessitam de tratamento especializado com o cirurgião de Mão porque o seu reparo é feito com técnicas específicas e pode estar associado a lesão de nervos, o que deve ser abordado em conjunto.


Assim como toda as patologias de mão, o sucesso do tratamento das lesões tendíneas depende especialmente da reabilitação pós-operatória. A cooperação entre o Cirurgião de Mão e a Terapêuta Ocupacional é fundamental para alcançar um bom resultado funcional.

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Fraturas dos dedos

As fraturas dos dedos (falanges e metacarpos) são as mais comuns dos membros superiores. Cerca de 70% dos casos acontecem entre 10 e 40 anos de idade. Podem ocorrer no contexto de pequenos traumas esportivos ou em acidentes de alta energia, quando podem associar-se a outras lesões nas mãos e em outros orgãos. Historicamente as fraturas dos dedos eram tratadas conservadoramente, porém nos ultimos anos o tratamento cirurgico está aumentando graças a diversos fatores como: o avanço das técnicas cirurgicas, o melhor entendimento biomecânico, disponibilidade de implantes mais tecnológicos, exames de imagem mais detalhados, e também devido ao aumento das expectativas e da demanda funcional dos pacientes.


Portanto é fundamental que um cirurgião de mão avalie de forma individual as fraturas dos dedos para melhor definir a estrategia de tratamento e alcançar o melhor resultado funcional.

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Lesões ligamentares

As lesões ligamentares dos dedos são causadas por traumas diretos e indiretos decorrentes de atividades esportivas, domésticas ou trabalhistas. É importante que se faça uma avaliação precoce para afastar fraturas e lesões tendíneas associadas. A anatomia ligamentar da mão é extremamente complexa, portanto, para fazer o diagnóstico correto, é necessario um exame fisico minucioso associado a exames de imagem complementares. Em geral o tratamento consiste em ortetização precoce associado a analgesia local e sistêmica, e é seguido por um protocolo de reabilitação para ganho de movimento. O tratamento especializado é fundamental para evitar complicações como rigidez e distrofia. O edema e a dor das lesões ligamentares dos dedos podem demorar meses para regredirem.

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Mão reumatóide

A cirurgia da mão faz parte do arsenal de tratamento da artrite reumatóide. É importante saber que a cirurgia reconstrutiva não restaura a função normal das mãos, mas pode trazer redução da dor, correção de deformidades, além de melhorar a estética e a funcionalidade. Sendo assim a indicação cirurgica nesse contexto deve ser criteriosa e individualizada.


Nos ultimos anos o avanço da terapia farmacológica permitiu a prevenção de deformidades diminuindo a necessidade de intervenção cirurgica, porém a cirurgia da mão ainda pode ser necessária nesses pacientes. A abordagem deve ser feita em conjunto com o reumatologista afim de associar terapias farmacológicas e cirurgicas no tratamento do paciente reumatóide.

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Lesão do ligamento colateral ulnar do polegar (Polegar do esquiador)

A lesão do ligamento colateral ulnar do polegar é uma lesão ligamentar específica da mão. Historicamente a lesão foi descrita quando o polegar do esquiador fica preso ao esqui durante uma queda. No nosso meio, o trauma direto sobre o polegar causando seu desvio radial (como se o polegar fosse puxado para o lado) pode ocorrer após quedas com mão espalmada ou em traumas com bola.


A lesão se apresenta com equimose e edema sobre a articulação metacarpo-falangeana do polegar. Ao exame clinico há instabilidade a manobra de stress. A questão que torna essa lesão peculiar é que pode haver interposição de tecidos sobre o ligamento, impedindo que ele cicatrize. O diagnóstico da interposição é auxiliado por exames de imagem como ultrassonografia e ressonância magnética.


A função do polegar corresponde a 50% da função total da mão, portanto é fundamental que seja completamente restaurada para o reestabelicimento das atividades cotidianas.

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Tendinite de De Quervain

A tendinite do primeiro compartimento extensor é uma causa frequente de dor no punho. É causada pelo aprisionamento dos tendões dos músculos abdutor longo e extensor curto do polegar no túnel osteofibroso do punho. Esse processo ocorre devido ao movimento repetitivo de abdução do polegar e desvio ulnar do punho, o que historicamente lhe rendeu o apelido de ‘entorse das lavadeiras’. Na realidade atual, em que praticamente todas atividades trabalhistas e recreacionais são realizadas com as mãos, essa relação perdeu o sentido uma vez que qualquer pessoa está suscetível a desenvolver essa tendinite.


A medida em que ocorre a fricção repetida e mantida dos tendões no retináculo, ocorre edema e estreitamento do túnel osteofibroso, desencadeando dor e limitação.


Um grupo especialmente acometido por essa tendinite são as gestantes e as lactantes. Embora o mecanismo não esteja esclarecido, provavelmente se trata de um fenômeno hormonal. Geralmente é de bom prognóstico, havendo melhora ao final da gestação ou da amamentação.


O tratamento é principalmente clínico associando anti-inflamatorios via oral, infiltração de corticóide, terapia ocupacional e ortetização, sendo a cirurgia reservada para os casos de falha do tratamento conservador

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Doença de Dupuytren

A doença de Dupuytren é uma fibroplasia da pele da palma da mão que causa a formação de nódulos e cordões, resultando em contratura progressiva dos dedos. O curso é variável, podendo ser de meses a anos. É mais comum em homens de 40-60 anos de idade, frequentemente é bilateral e assimétrica. Sua origem é genética, sendo muito mais frequente em populações de origem européia. Está associado a algumas doenças como diabetes, epilepsia, tabagismo e ingesta de bebidas alcoolicas. Em uma parcela dos pacientes pode haver alterações na pele da planta do pé ou no pênis.


A Doença começa com a formação de nódulos na palma da mão, associado a desconforto, dor leve e prurido. Com a evolução, os nódulos se transformam em cordões que causam as contraturas dos dedos. Quando a deformidade fica acentuada, o tratamento é cirurgico. Faz-se a ressecção do tecido doente e correção da posição dos dedos.

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